shadow
środa, 16 lipiec 2014 10:03

Wybrane zagadnienia funkcjonalnej oceny widzenia i wspomagania rozwoju funkcji wzrokowych u małych dzieci słabowidzących. Małgorzata Walkiewicz-Krutak

Napisał 

Małgorzata Walkiewicz-Krutak


Wybrane zagadnienia funkcjonalnej oceny widzenia
i wspomagania rozwoju funkcji wzrokowych u małych dzieci słabowidzących

 

Możliwość wzrokowego postrzegania świata przez dzieci z dysfunkcją wzroku, nawet w sytuacji znacznej słabowzroczności, ma ogromne znaczenie dla rozwoju dziecka w różnych sferach, szczególnie poznawczej i motorycznej, ale także komunikacyjnej i innych. W celu rozpoznania - jakie możliwości wzrokowe dziecko posiada i w jakich sytuacjach/warunkach
jest w stanie je wykorzystywać, a także na ile wzrok może wspomagać rozwój dziecka, należy przeprowadzić, w oparciu o kliniczną diagnozę medyczną, funkcjonalną ocenę widzenia.

 

Wyniki funkcjonalnej oceny widzenia powinny dać odpowiedź na podstawowe pytania dotyczące funkcjonowania wzrokowego małego dziecka, czyli:

- Jakie obiekty wzrokowe dziecko jest w stanie dostrzec i / lub rozpoznać?  

- W jakich warunkach dziecko zauważa i / lub rozpoznaje obiekty (odległość prezentacji obiektów, wykorzystanie kontrastowego tła, poziom oświetlenia obiektów, wyposażenie dziecka w pomoce ułatwiające widzenie, np. okulary korekcyjne, lupy)? 

- W jakich sytuacjach ograniczenie możliwości korzystania z informacji wzrokowych powinno być kompensowane przez informacje z innych narządów zmysłów? 

 

Co warunkuje efektywne przeprowadzenia funkcjonalnej oceny widzenia?

Oceniający widzenie dziecka musi posiadać wiedzę na temat rozwoju widzenia (znajomość kolejności pojawiania się funkcji wzrokowych i zachowań kierowanych wzrokiem w sytuacji, kiedy rozwój widzenia przebiega prawidłowo, przyporządkowanie ich do norm wiekowych oraz znajomość specyfiki ich rozwoju). Pomocna w tym może być Tabela rozwoju widzenia (Walkiewicz-Krutak, 2009, s. 29-32).

Niezbędna jest również wiedza na temat specyfiki słabego widzenia u dzieci, przede wszystkim znajomość funkcjonalnych następstw chorób układu wzrokowego występujących u dzieci oraz  wiedza na temat możliwych zaburzeń w rozwoju funkcji wzrokowych u dzieci
z dysfunkcją wzroku.

Kolejnym warunkiem jest umiejętność przeprowadzenia funkcjonalnej oceny widzenia (wiedza o tym, jak oceniać poszczególne funkcje wzrokowe - występowanie i jakość funkcji, także kolejność funkcji poddawanych ocenie). Funkcje wzrokowe powinny być oceniane
w kolejności ich pojawiania się w przebiegu prawidłowego rozwoju widzenia, stąd niezbędna jest znajomość etapów rozwoju widzenia. Podczas oceny nie tylko przechodzi się od łatwiejszych do trudniejszych zadań, ale określa się także poziom rozwoju widzenia. Zdarza się jednak, że dzieci nie prezentują wszystkich funkcji wzrokowych z niższego poziomu,
a rozwijają funkcje z poziomu wyższego, np. dwunastomiesięczne dziecko nie przenosi płynnie spojrzenia z obiektu znajdującego się w centralnym polu widzenia na przedmiot znajdujący się w obszarze obwodowym (np. ze względu na ograniczenie obwodowego pola widzenia lub zaburzenie motoryki oczu), natomiast zaczyna rozpoznawać proste obrazki
w książeczce, która to funkcja pojawia się później w rozwoju widzenia niż przenoszenie spojrzenia. Dlatego ważne jest, aby sprawdzić występowanie wszystkich funkcji, które powinny się rozwinąć do tego okresu rozwojowego, w którym dziecko aktualnie się znajduje, nawet jeśli  stwierdza się brak występowania jakiejś funkcji z wcześniejszych etapów.

Niezbędne jest również wyposażenie w odpowiednie pomoce i testy do przeprowadzenia funkcjonalnej oceny widzenia, jak również dysponowanie czasem, ponieważ przeprowadzenie funkcjonalnej oceny widzenia, szczególnie w przypadku dzieci z dysfunkcją wzroku i zaburzeniami neurorozwojowymi,  może wymagać kilku spotkań. Nie mniej ważna jest spokojna atmosfera, zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa, zapewnianie przerw
i zmiany aktywności, szczególnie u tych dzieci, u których patrzenie związane jest
z intensywnym wysiłkiem.   

Pierwszym elementem oceny jest określenie jakiego rodzaju obiekty wzrokowe i z jakiej odległości dziecko jest w stanie dostrzec. A więc, czy dziecko zauważa małe przedmioty
o niskim poziomie kontrastu, czy tylko duże jaskrawe lub czarno-białe obiekty prezentowane w bliskiej odległości, czy może tylko źródła światła i podświetlane zabawki prezentowane
w częściowo lub całkowicie zaciemnionym pomieszczeniu, a więc w warunkach wysokiego kontrastu między bodźcem a otoczeniem.  

Podczas funkcjonalnej oceny widzenia niemowląt i małych dzieci wykorzystuje się rozmaite obiekty, które pozwalają na określenie poziomu funkcjonowania wzrokowego dziecka, a także, tam gdzie jest to możliwe, należy wykorzystać testy do oceny ostrości wzroku, wrażliwości na kontrast i widzenia barwnego.

 

Jakie funkcje wzrokowe należy sprawdzić podczas funkcjonalnej oceny widzenia?  

  • Zasięg widzenia – czyli maksymalną odległość, z której dziecko spostrzega dany

obiekt wzrokowy. Zasięg widzenia zależy zarówno od możliwości wzrokowych dziecka,

jak i jego zainteresowania danym przedmiotem w chwili badania. Zasięg widzenia może być różny dla różnych obiektów wzrokowych (tzn. inna może być odległość, z której dziecko widzi dorosłą osobę, i inna, z której widzi piłeczkę o średnicy 5cm). Ocenę zasięgu widzenia należy rozpocząć od sprawdzenia z jakiej odległości dziecko reaguje na osoby i ich twarze. Rodzice, terapeuci i inne osoby przebywające z dzieckiem powinny wiedzieć, w jakiej odległości od dziecka mogą się znajdować, zwłaszcza w sytuacjach komunikacyjnych
i podczas zabawy, aby nie być poza zasięgiem jego możliwości wzrokowych, w tym wypadku, poza zasięgiem widzenia.

  • Fiksację – umiejętność utrzymania spojrzenia na bodźcu wzrokowym. Należy

sprawdzić, czy dziecko potrafi utrzymać spojrzenie, jak długo je utrzymuje, a także jaki jest rodzaj fiksacji – (centralna – pozacentralna, obuoczna – jednooczna, długa – krótka).

  • Motorykę gałek ocznych – jeśli dziecko potrafi utrzymywać spojrzenie, sprawdza się,

czy potrafi podążać wzrokiem za poruszającym się bodźcem. Należy ocenić, czy dziecko śledzi we wszystkich kierunkach spojrzenia, czy oczy poruszają się równocześnie, czy ruchy oczu są płynne, czy nie ma trudności z przekraczaniem środkowej linii ciała podczas śledzenia. Prawidłowo rozwijające się dwu-trzymiesięczne niemowlę śledzi poruszający się obiekt we wszystkich kierunkach spojrzenia.

  • Możliwości w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowej i manipulacji złożonymi

obiektami z kontrolą wzrokową.

  • Pole widzenia – wykorzystuje się konfrontacyjną metodę oceny pola widzenia,

polegającą na tym, że jedna osoba wprowadza obiekty w pole widzenia dziecka zza jego głowy, druga zaś stara się utrzymać jego fiksację w centralnej części pola widzenia

i obserwuje, w których obszarach pola widzenia dziecko reaguje, a w których brak jest reakcji.

  • Funkcjonalną ostrość wzroku, czyli jakie najmniejsze obiekty dziecko jest w stanie

zauważyć i z jakiej odległości. Warto również wykorzystać specjalistyczne testy do oceny ostrości wzroku np. „Lea Gratings” oparte na zasadzie patrzenia preferencyjnego lub tablice
z optotypami u dzieci które rozpoznają znaki wykorzystane w teście.

  • Wrażliwość na kontrast – tu również warto wykorzystać specjalistyczne testy, np.

„Hiding Heidi” lub „Low Contrast Symbol Test” (Appleby, 2002; Hyvarinen, 1994).

Zaprezentowano tu tylko wybrane elementy funkcjonalnej oceny widzenia, pełna funkcjonalna ocena widzenia jest procesem bardziej złożonym.

Istotne jest, aby u dzieci z ograniczonymi możliwościami motorycznymi sprawdzić ich możliwości funkcjonowania wzrokowego w różnych pozycjach, ponieważ często przyjęcie trudniejszej pozycji, np. przejście z pozycji leżącej do siedzącej lub z siedzącej do stania, może spowodować słabsze korzystanie z możliwości wzrokowych. Tę część oceny (wpływ zmiany pozycji ciała dziecka na zmianę funkcjonowania wzrokowego) przeprowadza się wspólnie z fizjoterapeutą.     

W odniesieniu do dzieci, które przemieszczają się samodzielnie, niezwykle ważna jest również obserwacja zachowań wzrokowych związanych z poruszaniem się i postawą ciała przyjmowaną podczas poruszania się, np. czy dziecko kontroluje trasę wzrokowo, czy omija przeszkody znajdujące się na trasie poruszania, jeśli nie zauważa niektórych przeszkód,
to w których obszarach pola widzenia ich nie widzi, jak jest ustawiona głowa podczas poruszania się – czy dziecko wykorzystuje jakieś kompensacyjne ustawienie oczu / głowy? Możliwość wykorzystywania widzenia podczas poruszania się ma ogromne znaczenie dla planowania zajęć z orientacji i samodzielnego poruszania się dziecka z dysfunkcją wzroku.

Wyniki funkcjonalnej oceny widzenia pozwalają na planowanie pracy terapeutycznej
i przygotowanie wspólnie z innymi specjalistami (psychologiem, fizjoterapeutą, logopedą) indywidualnego planu wspomagania rozwoju dziecka.

 

Na czym polega wspomaganie rozwoju widzenia?

Posiadanie nawet bardzo słabych możliwości wzrokowych (np. poczucie światła lub możliwość wzrokowego wykrycia obecności przedmiotu w bliskiej odległości od oczu) może stać się punktem wyjścia do rozwijania widzenia u dzieci doświadczających zaburzeń
w funkcjonowaniu wzrokowym. Kluczowym warunkiem terapii jest czas rozpoczęcia stymulacji wzroku. Im wcześniej bodźce wzrokowe pobudzają układ nerwowy dziecka, tym szanse na osiąganie kolejnych etapów rozwoju widzenia są większe (Walkiewicz-Krutak, 2008). Nie do przecenienia pozostaje rola stymulacji wzroku w pierwszym roku życia dziecka, szczególnie dziecka które doświadcza poważnych skutków słabowzroczności, wynikających np. z retinopatii wcześniaków IV i V stopnia, niedorozwoju lub zaniku nerwu wzrokowego, czy mózgowego uszkodzenia widzenia.  

Jednym z podstawowych elementów stymulacji wzroku we wstępnych etapach terapii widzenia jest próba wywołania reakcji na twarze osób przebywających z dzieckiem słabowidzącym, a więc stworzenie takich warunków, aby dziecko mogło je obserwować, naśladować ich mimikę, aby nastąpiło nawiązanie kontaktu wzrokowego między dzieckiem
i jego najbliższymi. Poleca się dodatkowe oświetlenie twarzy, wykonanie wyrazistego makijażu, przesuwanie twarzy w różne obszary pola widzenia, przyciąganie uwagi dziecka głosem. Ważna jest również praca nad tym, aby dziecko zobaczyło własne ciało. W tym celu zakłada się na jego stopy i dłonie kolorowe skarpetki, bransoletki, przywiązuje dzwonki, aby bodziec wzrokowy wzmocnić bodźcem dźwiękowym.

Intensywne kolory, kontrasty i dodatkowe oświetlenie prowokują dziecko do zainteresowania rączkami i rozwoju sięgania po zabawki pod kontrolą wzroku. Należy dążyć do tego, aby dziecko potrafiło zobaczyć dostosowany do jego możliwości bodziec wzrokowy, sięgnąć po niego pod kontrolą wzroku, chwycić i manipulować nim. Usprawnianie widzenia
u dzieci, które mają trudności z zobaczeniem kontrastowych obiektów rozpoczyna się od rozwijania umiejętności reagowania na źródła światła i przedmioty podświetlane, odblaski, bodźce świecące w lampie fluorescencyjnej i ułożone na podświetlanym blacie.

Terapia widzenia jest procesem włączania osłabionego wzroku dziecka we wszelkie możliwe aktywności poprzez odpowiednie dostosowanie zabawek i otoczenia fizycznego do jego możliwości wzrokowych, ale także jako podejmowanie pewnych zadań, których celem jest pobudzenie rozwoju widzenia, czyli rozwijanie funkcji wzrokowych i prowokowanie zachowań kierowanych wzrokiem. Podstawowe jej etapy to:

  • pobudzanie do patrzenia i stymulowanie widzenia poprzez tworzenie warunków

fizycznych sprzyjających patrzeniu – zachęcanie do otwierania oczu, prezentowanie obiektów, które są dla dziecka „możliwe” do zauważenia (np. czarno-białe lub podświetlane zabawki);

  • prowokowanie rozwoju podstawowych sprawności wzrokowych, związanych

z kontrolowaniem ruchów gałek ocznych (fiksacji, śledzenia, przenoszenia spojrzenia i in.) przy wykorzystaniu bodźców na które dziecko już reaguje i które lubi;

  • u dzieci, które są już do tego gotowe poznawczo, rozwija się sprawności wzrokowe

związane z rozróżnianiem, rozpoznawaniem i identyfikowaniem rozmaitych obiektów wzrokowych, m.in. rozpoznawanie obiektów na obrazkach, dobieranie obiektów i obrazków według określonych cech przedmiotów,  dopełnianie wzrokowe, postrzeganie relacji przestrzennych i inne (Adamowicz-Hummel, Mendruń, 1991; Białoskórska,1997; Topor, Rosenblum, Hatton, 2004, Walkiewicz-Krutak, 2008).         

Terapia widzenia jest najbardziej skuteczna wówczas, gdy zostanie rozpoczęta jak najwcześniej, najlepiej w pierwszych miesiącach, a nawet pierwszych tygodniach życia dziecka. Warunkiem wczesnej terapii jest wczesne rozpoznanie okulistyczne i możliwość przeprowadzenia funkcjonalnej oceny widzenia. 

 

Bibliografia:

Adamowicz-Hummel, A., Mendruń, J. (1991). Pomagamy słabowidzącym. Pochodnia, 1-2/91. Warszawa: PZN.

Appleby, K. (2002). Vision assessment of infants and children with and without special needs. Lake City: Vision Associates.  

Białoskórska, J. (1997). Diagnoza i usprawnianie funkcjonowania wzrokowego w pierwszym roku życia dziecka. W: Rewalidacja nr 1, Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno – Pedagogicznej MEN, Warszawa.

Hyvarinen, L. (1994). Assessment of visually impaired infants. Ophthalmology Clinics of North America. Vol. 7, No. 2.

Topor, I., Rosenblum L.P., Hatton D.D. (2004). Visual Conditions and Functional Vision.

Early Intervention Issues. Chapel Hill: FPG Child Development Institute, The University of North Carolina.

Walkiewicz–Krutak, M. (2008). Usprawnianie widzenia małych dzieci słabowidzących. Szkoła Specjalna, 1/2008. Warszawa: Wyd. APS.

Walkiewicz-Krutak, M. (2009). Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących.  Warszawa: Wyd. APS.